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子宫内膜异位症与不孕的关系

古往今来,对于大多数女性而言,有了孩子才算是一个完整的“家”。然而,子宫内膜异位症,却成了很多女性怀孕路上的“拦路虎”,究竟内异症造成不孕的概率有多高?怎样评估内异症对该患者不孕的影响?合理的处理是什么? 

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子宫内膜异位症(EMs),是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的其他部位.是一种以盆腔疼痛和不孕为特点的持续性病变,是育龄妇女最常见的疾病之一,其发生、发展与女性生育能力息息相关,与不孕症之间的联系已被多项研究证实。但是,关于两者之间是否存在直接的因果关系尚存争议,目前的临床数据显示,大约 25%~50%的不孕患者被证实有不同程度的 EMs,同样,大约 30%~50%的 EMs育龄期妇女有不孕的表现,不论在已生育或是不孕症女性人群,其发病率都是比较高的。

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子宫内膜异位症的病因和发病机制自今仍未完全阐明,仍以月经血逆流导致内膜异位种植学说为主导理论,其导致不孕的原因,同样是倾向于多种机制、多种因素共同参与的结果。 

Ems导致不孕的机制假说

盆腔微环境和解剖结构的改变

由于异位病灶在盆腔内的广泛播散种植,使卵巢、输卵管周围粘连,改变了正常的盆腔结构;异位于卵巢内的病灶破坏了卵巢的皮质和实质,影响排卵;输卵管因严重的异位病灶粘连而影响拾卵、精子和受精卵运输;目前腹腔镜手术也证实大部分(>95%) EMs 患者的输卵管虽然通畅,但是其功能受到了不同程度的损伤,主要是在重度的EMs。这个因素目前被多数学者认同。

神经、内分泌系统的改变

有文献提示,部分 EMs 患者合并高泌乳素血症、黄素化未破裂卵泡综合征、黄体功能不足、前列腺素类激素、神经内啡肽水平升高,等神经内分泌功能紊乱表现,直接或间接影响了下丘脑-垂体-卵巢轴的内分泌功能,进而影响卵泡成熟、排卵,干扰受精、着床、黄体功能而导致不孕。

卵巢功能下降

有分析结果显示,子宫内膜异位囊肿患者出现血清抗苗勒管激素(AMH)水平及窦卵泡计数(AFC)下降等卵巢功能减退趋势,且异位囊肿卵巢较正常卵巢的排卵率显著降低,从而成为可能导致不孕的因素。

子宫内膜容受性改变

EMs患者的在位内膜中NK细胞(自然杀伤细胞,是一种机体重要的免疫细胞)活性增强,IgG和IgA抗体、淋巴细胞增加,子宫内膜蜕膜化过程改变,这些异常可能影响子宫内膜容受性导致胚胎着床困难。

免疫因素

有研究发现,40% 的 EMs 患者外周血和腹腔液中出现多种高效价的特异性抗体,如抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体等;也有研究发现EMs患者腹腔液中巨噬细胞功能障碍,促使炎症因子、生长因子等释放,免疫功能受损,这种自身免疫应答的异常可诱发自身免疫亢进、及腹腔液性质的改变,影响精子活动,并能阻碍精卵结合。
EMs合并不孕的客观评估

但是不是所有不孕症患者的EMs表现,都可认定是不孕的唯一病因呢?这就需要医生们对患者的情况做一个全面而客观的评估,而不是把不孕一股脑儿都归咎于EMs,又不会漏诊Ems这个罪魁祸首,而造成不当的诊断和治疗。

既然育龄期Ems患者中有30%~50%发生不孕,而且大多数Ems者的输卵管是通畅的,所以国内外的指南中都指出,对于Ems合并不孕时,一定要同时检查其它的不孕病因。

如果轻型的I~II期EMs合并不孕者,如果没有发现其它不孕因素,生育指数正常,应该给予足够的期待试孕时间,通常为腹腔手术后的6~12个月;即使是手术证实为Ⅲ~Ⅳ的重度Ems,虽然推荐进行试管婴儿助孕,但仍然有一定的自然妊娠的机会,应该得到专业的咨询。

综上所述,子宫内膜异位症是一种至今发病原因不明的复杂性疾病,其引起不孕症的概率异质性很高,其对不孕的影响是多种机制、多种因素造成。当然, “一切反动派都是纸老虎”,EMs合并不孕的患者在经过对不孕病因、生育能力、病变严重程度、以及手术造成的医源性结局,进行综合评估后,是可以通过期待、药物、手术及辅助生育等方法,直奔主题,帮助患者尽快怀孕来控制Ems的进展,因此,得到专业医师的咨询和处理,才能更快迎来“好孕”。

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